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Defensores dos pacientes dizem que mais e mais reclamações estão sendo negadas por serviços médicos que os consumidores supõem serem cobertos por sua companhia de seguros.

Depois de receber uma série de diagnósticos errados, William Townsend ainda estava se sentindo mal.Finalmente, durante uma visita à família, ele foi levado para uma sala de emergência em Nova Jersey em 2016.

“Eles descobriram que havia uma enorme quantidade de líquido se acumulando ao redor do meu coração”,Townsend, dono de uma loja de quadrinhos em Schenectady, Nova York, disse à Healthline. “Se eu tivesse esperado mais alguns dias, os fluidos o teriam espremido.”

Para ajudá-lo, os médicos colocaram um tubo no peito de Townsend para drenar os fluidos.Ele foi liberado 11 dias depois.

Uma vez que ele foi curado, ele enfrentou outra batalha.

Townsend tinha um plano de seguro de saúde de alta dedutibilidade e logo se viu engasgado com uma conta médica totalizando US $ 180.000.

Sua seguradora pagou menos da metade da conta e nunca explicou o porquê.Townsend correu para juntar o resto do pagamento.

Sua história não é única.

Especialistas dizem que as seguradoras estão cada vez mais negando reivindicações válidas que podem variar de serviços essenciais, como atendimento de emergência e dispositivos médicos vitais, a tratamentos que algumas seguradoras chamam de “falta de necessidade médica”.

Em uma história para o Los Angeles Times, o escritor David Lazarus compartilha como seu pedido médico para uma nova bomba de insulina foi negado por sua seguradora.Embora Lazarus tenha diabetes tipo 1, a bomba foi rotulada como “falta de necessidade médica”.

“Esta luta é uma área cinzenta”,Lisa Zamosky, diretora sênior de assuntos do consumidor da eHealth, disse à Healthline. “Quando as seguradoras analisam esses casos, algo que parece medicamente necessário é determinado como não sendo. Essa determinação é uma luta contínua.”

Para os pacientes, qualquer tipo de negação pode ser devastador.

Mais de um quarto dos adultos dos EUA lutam para pagar suas contas médicas, de acordo com a Kaiser Family Foundation.E a dívida médica já é o caminho mais provável para a falência.

Lista crescente de recusas de reivindicações

O Colégio Americano de Médicos de Emergência está soando o alarme de que os pedidos de atendimento de emergência estão sendo negados.

Com base em uma lista secreta de diagnósticos, o Anthem Blue Cross Blue Shield está negando essa cobertura em seis estados, de acordo com o grupo de médicos.

Se uma visita de emergência não for uma emergência, os pacientes têm que pagar a conta.

“Se alguém entrar em um pronto-socorro com sintomas, as seguradoras devem pagar”Dr.Darria Long Gillespie, médica e porta-voz do American College of Emergency Physicians, disse à Healthline. “Os médicos podem não saber a causa até obterem imagens.”

O medo de aumentar os custos do pronto-socorro não deve ser motivo para atrasar o atendimento, acrescentou Gillespie.

De sua parte, os médicos já estão sobrecarregados de papelada para as seguradoras, disse ela, e atualmente gastam de 30% a 50% do tempo apenas trabalhando nisso.

“Este é um fator de esgotamento médico”, disse ela.

Mas outras alegações também podem ser descartadas, acrescentam especialistas.As negações também podem incluir dispositivos médicos, saúde mental, fisioterapia, medicamentos – até mesmo andadores.

“Está ficando cada vez mais difícil para os pacientes obterem serviços”Dr.Linda Girgis, médica de família em Nova Jersey, disse à Healthline. “Muitas vezes temos dificuldade em entender o porquê.”

Mesmo exames como ressonâncias magnéticas e ultrassons precisam de autorização prévia, observou ela.

Contra-ataque

Depois de várias ligações sem resposta para sua seguradora, Townsend acabou contratando um advogado paciente para ajudá-lo.

A advogada, Adria Gross, passou meses escrevendo cartas e fazendo ligações para reduzir a reivindicação de Townsend.Por fim, em 2017, o hospital comeu a maior parte das despesas.

Townsend diz que pagou apenas US$ 6.200 do próprio bolso.

No entanto, um longo processo de apelação de reivindicações geralmente é o que aguarda outros pacientes.

Não tenha medo de apelar e continuar lutando, aconselha Girgis.

“Cada seguradora tem seu próprio conjunto de diretrizes e o que está coberto”, disse ela. “E você não descobre até receber a conta.”

Mas os apelos podem render muito.Especialistas estimam que pelo menos metade de todos os recursos são vencidos pelos pacientes, embora muito menos sigam esse caminho.

Algumas negações de reivindicações são simples de corrigir.Isso inclui coisas como códigos de cobrança errados, que podem ser esclarecidos ligando para o departamento de cobrança da seguradora.

Para recursos mais complexos, descubra por que seu pedido foi negado e como funciona o processo, dizem os especialistas.

“Ao longo do caminho, coloque tudo por escrito”, disse Gross.

Um de seus clientes recebeu aprovação verbal por telefone de que um pedido de indenização seria pago.

“A seguradora o pegou de volta e nunca foi pago”, disse ela.

Se um recurso para uma seguradora falhar, há outra opção.

Os pacientes têm o direito legal a uma revisão externa com o departamento de seguro de um estado.

“Ele vai manter ou não a decisão da seguradora”, disse Zamosky.

Não ignore a conta médica, porém, ela adverte.

“Os provedores de alta dedutibilidade estão ficando mais agressivos na busca de fundos”,disse Zamosky. “Então, seu caso pode acabar em coleções.”

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