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환자 옹호자들은 소비자들이 보험 회사에서 보장한다고 가정하는 의료 서비스에 대해 점점 더 많은 청구가 거부되고 있다고 말합니다.

일련의 오진을 받은 후에도 William Townsend는 여전히 아팠습니다.결국 가족 방문 중 2016년 뉴저지주 응급실에 실려갔다.

"그들은 내 심장 주위에 엄청난 양의 체액이 고이는 것을 발견했습니다."뉴욕 스케넥터디에 만화책 가게를 소유하고 있는 타운센드는 헬스라인에 이렇게 말했습니다. “며칠만 더 기다렸다면 체액이 짜냈을 것입니다.”

그를 돕기 위해 의사들은 타운센드의 가슴에 튜브를 꽂아 체액을 배출했습니다.그는 11일 만에 석방됐다.

그가 치유되면 그는 또 다른 싸움에 직면했습니다.

Townsend는 공제액이 높은 건강 보험 플랜을 가지고 있었고 곧 $180,000에 달하는 의료비에 흠뻑 젖었습니다.

그의 보험사는 청구서의 절반 미만을 지불했고 그 이유를 설명하지 않았습니다.Townsend는 나머지 지불금을 모으기 위해 서둘렀습니다.

그의 이야기는 독특하지 않습니다.

전문가들은 보험사들이 응급실 치료 및 필수 의료 기기와 같은 필수 서비스부터 일부 보험사가 "의학적 필요성 부족"이라고 부르는 치료에 이르기까지 다양한 유효한 청구를 점점 더 거부하고 있다고 말합니다.

로스앤젤레스 타임즈(Los Angeles Times)의 기사에서 작가 David Lazarus는 새로운 인슐린 펌프에 대한 의료 청구가 보험 회사에서 어떻게 거부되었는지 이야기합니다.Lazarus는 제1형 당뇨병을 앓고 있지만 펌프에는 "의학적 필요성 부족"이라는 라벨이 붙어 있습니다.

"이 싸움은 회색지대"eHealth의 소비자 문제 수석 이사인 Lisa Zamosky는 Healthline에 이렇게 말했습니다. “보험사가 이러한 사례를 검토할 때 의학적으로 필요하다고 판단되는 사항이 아닌 것으로 판단됩니다. 그 결단은 계속되는 싸움입니다.”

환자에게 어떤 종류의 청구 거부도 치명적일 수 있습니다.

Kaiser Family Foundation에 따르면 미국 성인의 4분의 1 이상이 의료비를 지불하는 데 어려움을 겪고 있습니다.그리고 의료 부채는 이미 파산의 가능성이 가장 높은 경로입니다.

증가하는 청구 거부 목록

미국응급의학회(American College of Emergency Physicians)는 응급실 청구가 거부되고 있다는 경고를 보내고 있습니다.

의사 그룹에 따르면 비밀 진단 목록에 따라 Anthem Blue Cross Blue Shield는 6개 주에서 이 보장을 거부하고 있습니다.

응급 방문이 응급 상황으로 끝나지 않으면 환자가 비용을 부담해야 합니다.

“증상이 있는 사람이 응급실에 가면 보험사가 비용을 지불해야 합니다.”박사American College of Emergency Physicians의 의사이자 대변인인 Darria Long Gillespie는 Healthline에 말했습니다. "의사는 영상을 찍을 때까지 원인을 모를 수 있습니다."

길레스피는 응급실 비용 증가에 대한 두려움이 치료를 지연시키는 이유가 되어서는 안 된다고 덧붙였습니다.

그녀는 의사들이 이미 보험사를 위한 서류 작업으로 가득 차 있으며 현재 시간의 30~50%를 이를 처리하는 데 보내고 있다고 말했습니다.

그녀는 “이것은 의사의 번아웃(burnout)의 한 요인”이라고 말했다.

그러나 전문가를 추가하면 다른 주장도 기각될 수 있습니다.거부에는 의료 기기, 정신 건강, 물리 치료, 약물, 심지어 보행기까지 포함될 수 있습니다.

“환자가 서비스 받기 어려워진다”박사뉴저지의 가정의인 Linda Girgis는 Healthline에 이렇게 말했습니다. “종종 우리는 그 이유를 이해하는 데 어려움을 겪습니다.”

MRI와 초음파 같은 검사도 사전 승인이 필요하다고 그녀는 말했습니다.

반격

보험사에 몇 차례 전화를 받지 않은 후 Townsend는 결국 그를 도와줄 환자 옹호자를 고용하게 되었습니다.

옹호자인 Adria Gross는 Townsend의 주장을 줄이기 위해 몇 달 동안 편지를 쓰고 전화를 걸었습니다.결국 2017년에는 병원이 대부분의 비용을 부담했다.

Townsend는 자신의 주머니에서 6,200달러만 지불했다고 말했습니다.

긴 청구 항소 절차는 일반적으로 다른 환자를 기다리고 있습니다.

항소하는 것을 두려워하지 말고 계속 싸우십시오. Girgis는 조언합니다.

그녀는 “모든 보험사는 자체 가이드라인과 보장 대상이 있습니다. "계산서를 받을 때까지 알 수 없습니다."

그러나 항소는 상당한 성과를 거둘 수 있습니다.전문가들은 모든 항소 중 적어도 절반은 환자가 승소한다고 추정하지만 훨씬 적은 수의 환자가 그러한 경로를 택합니다.

일부 청구 거부는 간단히 해결할 수 있습니다.여기에는 잘못된 청구 코드 등이 포함되며 보험사 청구 부서에 전화하여 해결할 수 있습니다.

더 복잡한 이의 제기의 경우 청구가 거부된 이유와 절차가 어떻게 진행되는지 알아보십시오.

"그 과정에서 모든 것을 서면으로 작성하십시오."라고 Gross가 말했습니다.

그녀의 고객 중 한 명은 청구액이 지불될 것이라는 구두 승인을 전화로 받았습니다.

그녀는 “보험사는 그것을 돌려받았지만 결코 지불하지 않았다”고 말했다.

보험사에 대한 이의 제기가 실패하면 다른 옵션이 있습니다.

환자는 주 보험 부서의 외부 검토를 받을 법적 권리가 있습니다.

Zamosky는“보험사의 결정을 지지하거나 지지하지 않을 것입니다.

그러나 그녀는 의료비를 무시하지 말라고 경고합니다.

"높은 공제액 제공 업체는 자금을 찾는 데 더욱 공격적입니다."자모스키가 말했다. "그래서 당신의 사건은 수금으로 끝날 수 있습니다."

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