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患者擁護派は、消費者が保険会社によってカバーされていると想定する医療サービスについて、ますます多くの請求が拒否されていると言います。

一連の誤診を受けた後、ウィリアム・タウンゼントはまだ気分が悪い。最後に、家族の訪問中に、彼は2016年にニュージャージーの緊急治療室に連れて行かれました。

「彼らは、私の心臓の周りに大量の水分が溜まっていることを発見しました。」ニューヨーク州スケネクタディに漫画本屋を経営するタウンゼント氏はヘルスラインに語った。 「私がさらに数日待っていたら、液体がそれを圧迫していたでしょう。」

彼を助けるために、医者は液体を排出するためにタウンゼントの胸にチューブを突き刺しました。彼は11日後に釈放された。

彼が治癒すると、彼は別の戦いに直面した。

タウンゼントは高控除の健康保険プランを持っていました、そして彼はすぐに合計18万ドルの医療費に夢中になっていることに気づきました。

彼の保険会社は請求額の半分未満しか支払わず、その理由を説明しませんでした。タウンゼントは、残りの支払いをまとめるために急いで行きました。

彼の話はユニークではありません。

専門家によると、保険会社は、救急治療室や重要な医療機器などの重要なサービスから、一部の保険会社が「医療の必要性の欠如」と呼ぶ治療に至るまで、有効な主張をますます否定しているとのことです。

ロサンゼルスタイムズの記事の中で、作家のデビッドラザルスは、新しいインスリンポンプに対する彼の医学的主張が保険会社によってどのように否定されたかを共有しています。Lazarusには1型糖尿病がありますが、ポンプには「医学的必要性の欠如」というラベルが付けられていました。

「この戦いは灰色の領域です」eHealthの消費者問題担当シニアディレクターであるリサザモスキーはHealthlineに語った。 「保険会社がこれらのケースを検討するとき、医学的に必要と思われるものはそうではないと判断されます。その決意は進行中の戦いです。」

患者にとって、あらゆる種類のクレーム拒否は壊滅的なものになる可能性があります。

カイザーファミリー財団によると、米国の成人の4分の1以上が医療費の支払いに苦労しています。そして、医療債務はすでに破産への最も可能性の高い道です。

クレーム拒否の増加するリスト

American College of Emergency Physiciansは、救急治療室の主張が拒否されているという警告を発しています。

医師グループによると、診断の秘密のリストに基づいて、Anthem Blue CrossBlueShieldは6つの州でこの報道を否定しています。

緊急訪問が緊急事態にならない場合、患者は請求書を提出する必要があります。

「誰かが症状のある緊急治療室に入った場合、保険会社は支払う必要があります」博士American College ofEmergencyPhysiciansの医師兼スポークスマンであるDarriaLongGillespieは、Healthlineに語った。 「医師は、画像を取得するまで原因を知らない可能性があります。」

Gillespie氏は、緊急治療室の費用が高額になることへの恐れが、治療を遅らせる理由にはならないはずだと付け加えました。

彼女によると、医師はすでに保険会社の事務処理に忙殺されており、現在、時間の30〜50%をただ耕しているだけです。

「これは医師の燃え尽き症候群の要因です」と彼女は言いました。

しかし、他の主張も追い出される可能性がある、と専門家を追加します。拒否には、医療機器、メンタルヘルス、理学療法、投薬、さらには歩行者も含まれます。

「患者がサービスを受けるのはますます難しくなっています」博士ニュージャージー州のかかりつけ医であるリンダ・ギルギスはヘルスラインに語った。 「多くの場合、理由を理解するのに苦労しています。」

MRIや超音波などのテストでさえ、事前の承認が必要であると彼女は述べた。

反撃

タウンゼントは保険会社に何度か電話に出た後、彼を助けるために患者の擁護者を雇うことになりました。

提唱者のアドリア・グロスは、タウンゼントの主張を減らすために、手紙を書いたり電話をかけたりするのに何ヶ月も費やしました。最後に、2017年に、病院はほとんどの費用を負担しました。

タウンゼントは、自分のポケットからたったの$6,200を支払ったと言います。

しかし、長いクレームアピールプロセスは通常、他の患者を待っているものです。

上訴を提出し、戦い続けることを恐れないでください、Girgisに助言します。

「すべての保険会社には独自のガイドラインと対象範囲があります」と彼女は言いました。 「そして、請求書を受け取るまでわかりません。」

しかし、アピールは見事に報われることができます。専門家は、すべての訴えの少なくとも半分が患者によって勝ち取られると見積もっていますが、そのルートを行く人ははるかに少ないです。

一部のクレーム拒否は簡単に修正できます。これには、保険会社の請求部門に電話することで解決できる間違った請求コードなどが含まれます。

より複雑なアピールについては、あなたの主張が拒否された理由とプロセスがどのように機能するかを調べてください、と専門家は言います。

「途中で、すべてを書面で入手してください」とグロス氏は述べています。

彼女のクライアントの1人は、請求が支払われることを電話で口頭で承認されました。

「保険会社はそれを取り戻しました、そしてそれは決して支払われませんでした」と彼女は言いました。

保険会社への申し立てが失敗した場合は、別の選択肢があります。

患者には、州の保険部門による外部審査を受ける法的権利があります。

「それは保険会社の決定を支持するか、支持しないかのどちらかです」とザモスキーは言いました。

しかし、医療費を無視しないでください、と彼女は警告します。

「高控除のプロバイダーは、資金を追いかけることに積極的になっています。」ザモスキーは言った。 「そのため、あなたのケースはコレクションになってしまう可能性があります。」

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