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I sostenitori dei pazienti affermano che sempre più richieste vengono negate per servizi medici che i consumatori presumono siano coperti dalla loro compagnia assicurativa.

Dopo aver ricevuto una serie di diagnosi errate, William Townsend si sentiva ancora male.Infine, durante una visita di famiglia, è stato portato al pronto soccorso nel New Jersey nel 2016.

"Hanno scoperto che c'era un'enorme quantità di liquido che si raccoglieva intorno al mio cuore",Townsend, che possiede un negozio di fumetti a Schenectady, New York, ha detto a Healthline. "Se avessi aspettato un altro paio di giorni, i fluidi l'avrebbero schiacciato".

Per aiutarlo, i medici hanno inserito un tubo nel petto di Townsend per drenare i liquidi.Fu rilasciato 11 giorni dopo.

Una volta guarito, affrontò un'altra battaglia.

Townsend aveva un piano di assicurazione sanitaria ad alta deducibilità e presto si ritrovò pieno di spese mediche per un totale di $ 180.000.

Il suo assicuratore ha pagato meno della metà del conto e non ha mai spiegato il motivo.Townsend si affrettò a mettere insieme il resto del pagamento.

La sua storia non è unica.

Gli esperti affermano che gli assicuratori negano sempre più affermazioni valide che possono variare da servizi essenziali come cure al pronto soccorso e dispositivi medici vitali a trattamenti che alcuni assicuratori chiamano "mancanza di necessità medica".

In una storia per il Los Angeles Times, lo scrittore David Lazarus condivide come la sua richiesta medica per un nuovo microinfusore sia stata negata dal suo assicuratore.Sebbene Lazarus abbia il diabete di tipo 1, la pompa è stata etichettata come "mancanza di necessità medica".

"Questa lotta è un'area grigia",Lisa Zamosky, direttrice senior degli affari dei consumatori di eHealth, ha detto a Healthline. “Quando gli assicuratori esaminano questi casi, qualcosa che sembra necessario dal punto di vista medico è determinato a non esserlo. Quella determinazione è una lotta continua".

Per i pazienti, negazioni di reclami di qualsiasi tipo possono essere devastanti.

Più di un quarto degli adulti statunitensi fatica a pagare le spese mediche, secondo la Kaiser Family Foundation.E il debito medico è già la via più probabile per il fallimento.

Elenco in crescita di rifiuti di reclamo

L'American College of Emergency Physicians sta lanciando l'allarme che le affermazioni del pronto soccorso vengono negate.

Sulla base di un elenco segreto di diagnosi, Anthem Blue Cross Blue Shield nega questa copertura in sei stati, secondo il gruppo di medici.

Se una visita di emergenza non finisce per essere un'emergenza, i pazienti devono pagare il conto.

"Se qualcuno va al pronto soccorso con sintomi, gli assicuratori dovrebbero pagare",Dott.Darria Long Gillespie, medico e portavoce dell'American College of Emergency Physicians, ha detto a Healthline. "I medici potrebbero non conoscere la causa finché non ottengono l'imaging".

La paura di accumulare costi per il pronto soccorso non dovrebbe essere un motivo per ritardare le cure, ha aggiunto Gillespie.

Da parte loro, i medici sono già sommersi di scartoffie per gli assicuratori, ha detto, e attualmente trascorrono dal 30 al 50 percento del loro tempo semplicemente ad ararvi sopra.

"Questo è un fattore di esaurimento medico", ha detto.

Ma anche altre affermazioni possono essere espulse, aggiungono esperti.Le smentite possono includere anche dispositivi medici, salute mentale, terapia fisica, farmaci e persino deambulatori.

"Sta diventando sempre più difficile per i pazienti ottenere servizi",Dott.Linda Girgis, un medico di famiglia nel New Jersey, ha detto a Healthline. "Spesso abbiamo difficoltà a capire perché."

Anche test come la risonanza magnetica e gli ultrasuoni necessitano di un'autorizzazione preventiva, ha osservato.

Contrattaccare

Dopo diverse chiamate senza risposta al suo assicuratore, Townsend ha finito per assumere un avvocato paziente per aiutarlo.

L'avvocato, Adria Gross, ha trascorso mesi a scrivere lettere e fare telefonate per ridurre la pretesa di Townsend.Infine, nel 2017, l'ospedale ha assorbito la maggior parte delle spese.

Townsend dice di aver pagato solo $ 6.200 di tasca sua.

Tuttavia, una lunga procedura di ricorso per reclami è di solito ciò che attende gli altri pazienti.

Non aver paura di presentare ricorso e continuare a combattere, consiglia Girgis.

"Ogni assicuratore ha la propria serie di linee guida e ciò che è coperto", ha affermato. "E non lo scopri finché non ricevi il conto."

Ma i ricorsi possono ripagare profumatamente.Gli esperti stimano che almeno la metà di tutti gli appelli venga vinta dai pazienti, sebbene molti meno seguano quella strada.

Alcuni reclami negati sono semplici da correggere.Questi includono cose come codici di fatturazione errati, che possono essere chiariti chiamando il dipartimento di fatturazione della compagnia assicurativa.

Per i ricorsi più complessi, scopri perché la tua richiesta è stata respinta e come funziona il processo, affermano gli esperti.

"Nel frattempo, metti tutto per iscritto", ha detto Gross.

A uno dei suoi clienti è stata data l'approvazione verbale per telefono che una richiesta sarebbe stata pagata.

"L'assicuratore l'ha ripreso e non è mai stato pagato", ha detto.

Se un ricorso a un assicuratore fallisce, c'è un'altra opzione.

I pazienti hanno il diritto legale a una revisione esterna con il dipartimento assicurativo di uno stato.

"Confermerà o non sosterrà la decisione dell'assicuratore", ha affermato Zamosky.

Non ignorare la fattura medica, però, avverte.

"I fornitori con franchigia elevata stanno diventando più aggressivi nel cercare i fondi",disse Zamosky. "Quindi il tuo caso potrebbe finire nelle collezioni."

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