Sitemap

Pendukung pasien mengatakan semakin banyak klaim yang ditolak untuk layanan medis yang diasumsikan konsumen ditanggung oleh perusahaan asuransi mereka.

Setelah menerima serangkaian kesalahan diagnosis, William Townsend masih merasa sakit.Akhirnya, selama kunjungan keluarga, dia dibawa ke ruang gawat darurat di New Jersey pada 2016.

“Mereka menemukan bahwa ada sejumlah besar cairan yang terkumpul di sekitar jantung saya,”Townsend, yang memiliki toko buku komik di Schenectady, New York, mengatakan kepada Healthline. "Jika saya menunggu beberapa hari lagi, cairan akan memerasnya."

Untuk membantunya, dokter memasukkan tabung ke dada Townsend untuk mengalirkan cairan.Dia dibebaskan 11 hari kemudian.

Setelah dia sembuh, dia menghadapi pertempuran lain.

Townsend memiliki rencana asuransi kesehatan yang dapat dikurangkan, dan dia segera mendapati dirinya dibebani dengan tagihan medis sebesar $180.000.

Perusahaan asuransinya membayar kurang dari setengah tagihan dan tidak pernah menjelaskan alasannya.Townsend bergegas mengumpulkan sisa pembayaran.

Kisahnya tidak unik.

Para ahli mengatakan bahwa perusahaan asuransi semakin menyangkal klaim yang sah yang dapat berkisar dari layanan penting seperti perawatan ruang gawat darurat dan perangkat medis vital hingga perawatan yang oleh beberapa perusahaan asuransi disebut sebagai "kurangnya kebutuhan medis."

Dalam sebuah cerita untuk Los Angeles Times, penulis David Lazarus berbagi bagaimana klaim medisnya untuk pompa insulin baru ditolak oleh perusahaan asuransinya.Meskipun Lazarus menderita diabetes tipe 1, pompa itu diberi label "kurangnya kebutuhan medis."

“Pertarungan ini adalah wilayah abu-abu,”Lisa Zamosky, direktur senior urusan konsumen di eHealth, mengatakan kepada Healthline. “Ketika perusahaan asuransi meninjau kasus-kasus ini, sesuatu yang tampaknya perlu secara medis ditentukan untuk tidak dilakukan. Tekad itu adalah pertarungan yang berkelanjutan.”

Bagi pasien, penolakan klaim dalam bentuk apa pun bisa sangat menghancurkan.

Lebih dari seperempat orang dewasa AS berjuang untuk membayar tagihan medis mereka, menurut Kaiser Family Foundation.Dan utang medis sudah merupakan jalan yang paling mungkin menuju kebangkrutan.

Daftar penolakan klaim yang terus bertambah

American College of Emergency Physicians membunyikan alarm bahwa klaim ruang gawat darurat ditolak.

Berdasarkan daftar rahasia diagnosis, Anthem Blue Cross Blue Shield menyangkal cakupan ini di enam negara bagian, menurut kelompok dokter.

Jika kunjungan darurat tidak berakhir menjadi darurat, pasien harus membayar tagihan.

"Jika seseorang masuk ke ruang gawat darurat dengan gejala, perusahaan asuransi harus membayar,"dr.Darria Long Gillespie, seorang dokter dan juru bicara American College of Emergency Physicians, mengatakan kepada Healthline. “Dokter mungkin tidak mengetahui penyebabnya sampai mereka mendapatkan pencitraan.”

Takut memeras biaya ruang gawat darurat seharusnya tidak menjadi alasan untuk menunda perawatan, tambah Gillespie.

Untuk bagian mereka, dokter sudah dibanjiri dengan dokumen untuk perusahaan asuransi, katanya, dan mereka saat ini menghabiskan 30 hingga 50 persen dari waktu mereka hanya untuk membajaknya.

"Ini adalah faktor kelelahan dokter," katanya.

Tetapi klaim lain juga bisa ditendang, tambah para ahli.Penolakan juga dapat mencakup perangkat medis, kesehatan mental, terapi fisik, obat-obatan — bahkan alat bantu jalan.

“Semakin sulit bagi pasien untuk mendapatkan layanan,”dr.Linda Girgis, seorang dokter keluarga di New Jersey, mengatakan kepada Healthline. “Seringkali kita kesulitan memahami alasannya.”

Bahkan tes seperti MRI dan ultrasound memerlukan otorisasi sebelumnya, katanya.

Melawan

Setelah beberapa panggilan tak terjawab ke perusahaan asuransinya, Townsend akhirnya menyewa seorang advokat yang sabar untuk membantunya.

Pengacaranya, Adria Gross, menghabiskan waktu berbulan-bulan untuk menulis surat dan menelepon untuk mengurangi klaim Townsend.Akhirnya, pada tahun 2017, rumah sakit memakan sebagian besar biaya.

Townsend mengatakan dia hanya membayar $ 6.200 dari kantongnya sendiri.

Namun, proses banding klaim yang panjang biasanya menunggu pasien lain.

Jangan takut untuk mengajukan banding dan terus berjuang, nasihat Girgis.

“Setiap perusahaan asuransi memiliki pedoman sendiri dan apa yang dicakup,” katanya. "Dan Anda tidak akan tahu sampai Anda mendapatkan tagihannya."

Tapi banding bisa membayar mahal.Para ahli memperkirakan bahwa setidaknya setengah dari semua banding dimenangkan oleh pasien, meskipun jauh lebih sedikit yang menempuh jalan itu.

Beberapa penolakan klaim mudah diperbaiki.Ini termasuk hal-hal seperti kode penagihan yang salah, yang dapat diselesaikan dengan menghubungi departemen penagihan perusahaan asuransi.

Untuk banding yang lebih kompleks, cari tahu mengapa klaim Anda ditolak dan bagaimana prosesnya, kata para ahli.

“Sepanjang jalan, dapatkan semuanya secara tertulis,” kata Gross.

Salah satu kliennya diberi persetujuan lisan melalui telepon bahwa klaim akan dibayar.

“Asuransi mengambilnya kembali, dan tidak pernah dibayar,” katanya.

Jika banding ke perusahaan asuransi gagal, ada pilihan lain.

Pasien memiliki hak hukum untuk tinjauan eksternal dengan departemen asuransi negara bagian.

“Itu akan mendukung atau tidak mendukung keputusan perusahaan asuransi,” kata Zamosky.

Namun, jangan abaikan tagihan medis, dia memperingatkan.

“Penyedia dengan potongan tinggi semakin agresif dalam mengejar dana,”kata Zamosky. "Jadi kasus Anda mungkin berakhir di koleksi."

Semua Kategori: Blog