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रोगी अधिवक्ताओं का कहना है कि चिकित्सा सेवाओं के लिए अधिक से अधिक दावों को अस्वीकार किया जा रहा है, जो उपभोक्ताओं को लगता है कि उनकी बीमा कंपनी द्वारा कवर किया गया है।

गलत निदान की एक श्रृंखला प्राप्त करने के बाद, विलियम टाउनसेंड अभी भी बीमार महसूस कर रहा था।अंत में, एक परिवार की यात्रा के दौरान, उन्हें 2016 में न्यू जर्सी के एक आपातकालीन कक्ष में ले जाया गया।

"उन्होंने पाया कि मेरे दिल के चारों ओर भारी मात्रा में तरल पदार्थ जमा हो रहा था,"टाउनसेंड, जो न्यू यॉर्क के शेनेक्टैडी में एक कॉमिक बुक स्टोर का मालिक है, ने हेल्थलाइन को बताया। "अगर मैंने कुछ और दिन इंतजार किया होता, तो तरल पदार्थ इसे निचोड़ लेते।"

उसकी मदद करने के लिए, डॉक्टरों ने तरल पदार्थ निकालने के लिए टाउनसेंड की छाती में एक ट्यूब चिपका दी।11 दिन बाद उन्हें रिहा कर दिया गया।

एक बार जब वह ठीक हो गया, तो उसे एक और लड़ाई का सामना करना पड़ा।

टाउनसेंड के पास एक उच्च-कटौती योग्य स्वास्थ्य बीमा योजना थी, और उसने जल्द ही खुद को $180,000 के कुल चिकित्सा बिल के साथ ठगा हुआ पाया।

उनके बीमाकर्ता ने बिल के आधे से भी कम का भुगतान किया और कभी नहीं बताया कि क्यों।टाउनसेंड ने शेष भुगतान को एक साथ जोड़ने के लिए चिल्लाया।

उनकी कहानी अनोखी नहीं है।

विशेषज्ञों का कहना है कि बीमाकर्ता ऐसे वैध दावों से इनकार कर रहे हैं जो आवश्यक सेवाओं जैसे कि आपातकालीन कक्ष देखभाल और महत्वपूर्ण चिकित्सा उपकरणों से लेकर उपचार तक हो सकते हैं जिन्हें कुछ बीमाकर्ता "चिकित्सा आवश्यकता की कमी" के रूप में संदर्भित करते हैं।

लॉस एंजिल्स टाइम्स के लिए एक कहानी में, लेखक डेविड लाजर ने साझा किया कि कैसे एक नए इंसुलिन पंप के लिए उनके चिकित्सा दावे को उनके बीमाकर्ता ने अस्वीकार कर दिया था।हालांकि लाजर को टाइप 1 मधुमेह है, लेकिन पंप को "चिकित्सा आवश्यकता की कमी" का लेबल दिया गया था।

"यह लड़ाई एक ग्रे क्षेत्र है,"ईहेल्थ में उपभोक्ता मामलों के वरिष्ठ निदेशक लिसा ज़मोस्की ने हेल्थलाइन को बताया। "जब बीमाकर्ता इन मामलों की समीक्षा करते हैं, तो कुछ ऐसा होता है जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक लगता है। यह दृढ़ संकल्प एक सतत लड़ाई है।"

रोगियों के लिए, किसी भी प्रकार का दावा अस्वीकार करना विनाशकारी हो सकता है।

कैसर फ़ैमिली फ़ाउंडेशन के अनुसार, एक चौथाई से अधिक अमेरिकी वयस्क अपने चिकित्सा बिलों का भुगतान करने के लिए संघर्ष करते हैं।और चिकित्सा ऋण पहले से ही दिवालिएपन का सबसे संभावित मार्ग है।

दावा अस्वीकार की बढ़ती सूची

अमेरिकन कॉलेज ऑफ इमरजेंसी फिजिशियन अलार्म बजा रहे हैं कि आपातकालीन कक्ष के दावों को नकारा जा रहा है।

चिकित्सकों के समूह के अनुसार, निदान की एक गुप्त सूची के आधार पर, एंथम ब्लू क्रॉस ब्लू शील्ड छह राज्यों में इस कवरेज से इनकार कर रहा है।

यदि कोई आपातकालीन यात्रा आपातकालीन नहीं होती है, तो रोगियों को बिल चुकाना पड़ता है।

"यदि कोई व्यक्ति लक्षणों के साथ आपातकालीन कक्ष में जाता है, तो बीमाकर्ताओं को भुगतान करना चाहिए,"डॉ।डारिया लांग गिलेस्पी, एक डॉक्टर और अमेरिकन कॉलेज ऑफ इमरजेंसी फिजिशियन के प्रवक्ता ने हेल्थलाइन को बताया। "डॉक्टर इमेजिंग प्राप्त होने तक इसका कारण नहीं जान सकते हैं।"

गिलेस्पी ने कहा कि आपातकालीन कमरे की लागत बढ़ाने का डर देखभाल में देरी का कारण नहीं होना चाहिए।

उनके हिस्से के लिए, डॉक्टर पहले से ही बीमा कंपनियों के लिए कागजी कार्रवाई के साथ बह गए हैं, उन्होंने कहा, और वे वर्तमान में अपना 30 से 50 प्रतिशत समय सिर्फ जुताई में बिताते हैं।

"यह चिकित्सक बर्नआउट में एक कारक है," उसने कहा।

लेकिन अन्य दावों को भी खारिज किया जा सकता है, विशेषज्ञों का कहना है।इनकार में चिकित्सा उपकरण, मानसिक स्वास्थ्य, शारीरिक उपचार, दवाएं - यहां तक ​​कि वॉकर भी शामिल हो सकते हैं।

"मरीजों के लिए सेवाएं प्राप्त करना कठिन हो रहा है,"डॉ।न्यू जर्सी में एक पारिवारिक चिकित्सक लिंडा गिरगिस ने हेल्थलाइन को बताया। "अक्सर हमें यह समझने में परेशानी होती है कि क्यों।"

उन्होंने कहा कि यहां तक ​​कि एमआरआई और अल्ट्रासाउंड जैसे परीक्षणों को भी पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है।

जवाबी हमला

अपने बीमाकर्ता को कई अनुत्तरित कॉलों के बाद, टाउनसेंड ने उसकी मदद करने के लिए एक रोगी अधिवक्ता को काम पर रखा।

अधिवक्ता, एड्रिया ग्रॉस ने टाउनसेंड के दावे को कम करने के लिए महीनों पत्र लिखने और फोन कॉल करने में बिताया।आखिर 2017 में अस्पताल ने ज्यादातर खर्चा खा लिया।

टाउनसेंड का कहना है कि उसने अपनी जेब से केवल $6,200 का भुगतान किया।

एक लंबी दावा अपील प्रक्रिया आमतौर पर अन्य रोगियों की प्रतीक्षा करती है, हालांकि।

गिरगिस को सलाह देते हुए अपील दायर करने और लड़ते रहने से न डरें।

"हर बीमाकर्ता के पास दिशानिर्देशों का अपना सेट होता है और क्या कवर किया जाता है," उसने कहा। "और जब तक आपको बिल नहीं मिल जाता तब तक आपको पता नहीं चलता।"

लेकिन अपील अच्छी तरह से भुगतान कर सकती है।विशेषज्ञों का अनुमान है कि सभी अपीलों में से कम से कम आधी अपील रोगियों द्वारा जीती जाती है, हालांकि उस मार्ग पर बहुत कम जाते हैं।

कुछ दावों के खंडन को ठीक करना आसान है।इनमें गलत बिलिंग कोड जैसी चीजें शामिल हैं, जिन्हें बीमा कंपनी के बिलिंग विभाग को कॉल करके साफ किया जा सकता है।

विशेषज्ञों का कहना है कि अधिक जटिल अपीलों के लिए, पता करें कि आपका दावा क्यों अस्वीकार किया गया और प्रक्रिया कैसे काम करती है।

"रास्ते में, सब कुछ लिखित में प्राप्त करें," सकल ने कहा।

उसके एक ग्राहक को फोन पर मौखिक स्वीकृति दी गई थी कि दावे का भुगतान किया जाएगा।

"बीमाकर्ता ने इसे वापस ले लिया, और इसे कभी भुगतान नहीं किया गया," उसने कहा।

यदि किसी बीमाकर्ता की अपील विफल हो जाती है, तो दूसरा विकल्प है।

मरीजों को राज्य के बीमा विभाग के साथ बाहरी समीक्षा का कानूनी अधिकार है।

ज़मोस्की ने कहा, "यह या तो बीमाकर्ता के फैसले को बरकरार रखेगा या नहीं।"

चिकित्सा बिल की उपेक्षा न करें, हालांकि, वह सावधानी बरतती है।

"उच्च-कटौती योग्य प्रदाता धन के बाद जाने के बारे में अधिक आक्रामक हो रहे हैं,"ज़मोस्की ने कहा। "तो आपका मामला संग्रह में समाप्त हो सकता है।"

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