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Les défenseurs des patients affirment que de plus en plus de demandes sont refusées pour des services médicaux que les consommateurs supposent couverts par leur compagnie d'assurance.

Après avoir reçu une série d'erreurs de diagnostic, William Townsend se sentait toujours malade.Enfin, lors d'une visite familiale, il a été emmené aux urgences du New Jersey en 2016.

"Ils ont découvert qu'il y avait une énorme quantité de liquide qui s'accumulait autour de mon cœur",Townsend, qui possède un magasin de bandes dessinées à Schenectady, New York, a déclaré à Healthline. "Si j'avais attendu encore quelques jours, les fluides l'auraient pressé."

Pour l'aider, les médecins ont enfoncé un tube dans la poitrine de Townsend pour drainer les fluides.Il a été libéré 11 jours plus tard.

Une fois guéri, il fit face à une autre bataille.

Townsend avait un régime d'assurance maladie à franchise élevée et il s'est rapidement retrouvé avec une facture médicale totalisant 180 000 $.

Son assureur a payé moins de la moitié de la facture et n'a jamais expliqué pourquoi.Townsend s'est précipité pour bricoler le reste du paiement.

Son histoire n'est pas unique.

Les experts disent que les assureurs refusent de plus en plus les réclamations valides qui peuvent aller des services essentiels tels que les soins en salle d'urgence et les dispositifs médicaux vitaux aux traitements que certains assureurs appellent «l'absence de nécessité médicale».

Dans un article pour le Los Angeles Times, l'écrivain David Lazarus raconte comment sa réclamation médicale pour une nouvelle pompe à insuline a été refusée par son assureur.Bien que Lazarus souffre de diabète de type 1, la pompe a été étiquetée « absence de nécessité médicale ».

"Ce combat est une zone grise"Lisa Zamosky, directrice principale des affaires de consommation chez eHealth, a déclaré à Healthline. «Lorsque les assureurs examinent ces cas, quelque chose qui semble médicalement nécessaire est déterminé comme ne l'étant pas. Cette détermination est un combat permanent.

Pour les patients, les refus de réclamation de toute nature peuvent être dévastateurs.

Plus d'un quart des adultes américains ont du mal à payer leurs factures médicales, selon la Kaiser Family Foundation.Et la dette médicale est déjà la voie la plus probable vers la faillite.

Liste croissante de refus de réclamation

L'American College of Emergency Physicians tire la sonnette d'alarme que les réclamations aux urgences sont refusées.

Sur la base d'une liste secrète de diagnostics, Anthem Blue Cross Blue Shield refuse cette couverture dans six États, selon le groupe de médecins.

Si une visite d'urgence ne finit pas par être une urgence, les patients doivent payer la facture.

"Si quelqu'un se rend aux urgences avec des symptômes, les assureurs devraient payer",Dr.Darria Long Gillespie, médecin et porte-parole de l'American College of Emergency Physicians, a déclaré à Healthline. "Les médecins peuvent ne pas connaître la cause jusqu'à ce qu'ils obtiennent une imagerie."

La peur d'accumuler les coûts des urgences ne devrait pas être une raison pour retarder les soins, a ajouté Gillespie.

Pour leur part, les médecins sont déjà submergés de paperasse pour les assureurs, a-t-elle déclaré, et ils passent actuellement 30 à 50 % de leur temps à la parcourir.

"C'est un facteur d'épuisement professionnel des médecins", a-t-elle déclaré.

Mais d'autres réclamations peuvent également être rejetées, ajoutent des experts.Les refus peuvent également inclure les dispositifs médicaux, la santé mentale, la physiothérapie, les médicaments – même les déambulateurs.

"Il est de plus en plus difficile pour les patients d'obtenir des services"Dr.Linda Girgis, médecin de famille du New Jersey, a déclaré à Healthline. "Souvent, nous avons du mal à comprendre pourquoi."

Même les tests tels que les IRM et les échographies nécessitent une autorisation préalable, a-t-elle noté.

Se défendre

Après plusieurs appels sans réponse à son assureur, Townsend a fini par embaucher un défenseur des patients pour l'aider.

L'avocate, Adria Gross, a passé des mois à écrire des lettres et à passer des appels téléphoniques pour réduire la réclamation de Townsend.Enfin, en 2017, l'hôpital a avalé l'essentiel des dépenses.

Townsend dit qu'il n'a payé que 6 200 $ de sa propre poche.

Cependant, un long processus d'appel des réclamations est généralement ce qui attend les autres patients.

N'ayez pas peur de faire appel et continuez à vous battre, conseille Girgis.

"Chaque assureur a son propre ensemble de directives et ce qui est couvert", a-t-elle déclaré. "Et vous ne le saurez pas tant que vous n'aurez pas reçu la facture."

Mais les appels peuvent être très payants.Les experts estiment qu'au moins la moitié de tous les appels sont remportés par des patients, bien que beaucoup moins empruntent cette voie.

Certains refus de réclamation sont simples à corriger.Ceux-ci incluent des éléments tels que des codes de facturation erronés, qui peuvent être résolus en appelant le service de facturation de la compagnie d'assurance.

Pour les appels plus complexes, découvrez pourquoi votre demande a été refusée et comment fonctionne le processus, disent les experts.

"En cours de route, mettez tout par écrit", a déclaré Gross.

L'un de ses clients a reçu l'approbation verbale par téléphone qu'une réclamation serait payée.

"L'assureur l'a repris et il n'a jamais été payé", a-t-elle déclaré.

Si un appel à un assureur échoue, il existe une autre option.

Les patients ont le droit légal à un examen externe avec le service d'assurance d'un État.

"Cela confirmera ou non la décision de l'assureur", a déclaré Zamosky.

N'ignorez pas la facture médicale, cependant, prévient-elle.

"Les fournisseurs à franchise élevée sont de plus en plus agressifs dans la recherche de fonds",dit Zamosky. "Donc, votre cas peut se retrouver dans les collections."

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