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  • À partir du 1er juillet, les consommateurs pourront accéder à des données montrant combien les assureurs paient différents prestataires pour les services médicaux.
  • La règle finale sur la transparence de la couverture, émise par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), est déployée en trois étapes.
  • Dans les phases ultérieures, les assureurs devront également fournir un outil de comparaison de prix en ligne qui permet aux consommateurs de voir combien ils paieraient de leur poche pour un service d'un fournisseur spécifique.

Une nouvelle règle fédérale entrée en vigueur le 1er juillet offre aux consommateurs et aux employeurs un aperçu tant attendu de ce que les assureurs paient aux prestataires de soins médicaux.

La règle finale sur la transparence de la couverture, émise par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), est déployée en trois étapes.

Pour la première phase de ce mois-ci, les assureurs-maladie et les employeurs auto-assurés doivent afficher les tarifs qu'ils ont négociés avec les prestataires médicaux participants pour tous les services de santé couverts.

En outre, les assureurs doivent publier les tarifs autorisés pour les services fournis par les fournisseurs hors réseau et les frais facturés par ceux-ci.

Dr.UN.Mark Fendrick, directeur du Center for Value-Based Insurance Design (V-BID) de l'Université du Michigan à Ann Arbor, Michigan, a déclaré que cette règle oriente le système de santé du pays vers une plus grande transparence des prix.

"Tout ce qui fournit plus d'informations afin que les gens puissent voir ce que les autres paient pour les soins de santé est un pas en avant important", a-t-il déclaré.

Informations initiales peu conviviales

Pour la première phase, les assureurs n'ont qu'à mettre les tarifs à disposition sous forme de fichier lisible par machine.Compte tenu du format et du grand nombre de services couverts inclus dans le fichier, il est peu probable que ces informations soient utiles pour de nombreux consommateurs.

Cependant, dans les phases ultérieures, les assureurs devront également fournir un outil de comparaison de prix en ligne qui permet aux consommateurs de voir combien ils paieraient de leur poche pour un service d'un fournisseur spécifique - d'abord pour 500 services courants (alias "achetables") et puis pour tous les services.

De plus, les données lisibles par machine sont accessibles au public, de sorte que les entrepreneurs peuvent créer des outils plus conviviaux qui permettent aux consommateurs d'estimer leurs dépenses personnelles pour les soins médicaux avant de subir une intervention.

"De nombreux experts seront en mesure de prendre ces données et de les convertir potentiellement dans un format utilisable par les consommateurs", a déclaré Jean Abraham, PhD, professeur et économiste de la santé à l'École de santé publique de l'Université du Minnesota. Minnéapolis.

Ces outils tiers pourraient être en place avant la date limite de la phase deux de janvier 2023, a-t-elle ajouté.

Après l'entrée en vigueur d'une règle similaire de transparence des prix pour les hôpitaux au début de 2021, Turquoise Health et d'autres entreprises ont créé des outils en ligne qui permettent aux consommateurs de comparer les prix des procédures effectuées dans les hôpitaux de leur région.

Une fois que des outils en ligne conviviaux seront en place pour les données des assureurs, il sera plus facile pour les consommateurs d'estimer leurs dépenses personnelles, ce qui intéresse la plupart des gens.

« Les Américains ne se soucient pas des coûts des soins de santé ; ils se soucient de ce que cela leur coûte », a déclaré Fendrick. "Ainsi, jusqu'à ce que ces règles de transparence fournissent réellement des débours en temps réel aux consommateurs, je ne suis que prudemment optimiste quant à leur succès."

Abraham a déclaré que l'utilité de ces informations dépend également du plan de santé d'une personne.

"Par exemple, si un inscrit a une conception d'avantages qui est une quote-part forfaitaire - 10 $ ou 25 $ par visite au bureau - il peut être moins enclin à se soucier de savoir s'il va chez le médecin A ou le médecin B pour son service", a-t-elle déclaré.

Cependant, les personnes ayant un régime à franchise élevée ou celles bénéficiant d'une coassurance – qui les oblige à payer un pourcentage du coût d'un service – peuvent être plus intéressées à prêter attention aux prix, a-t-elle ajouté.

Les employeurs regardent derrière le rideau

Pendant que les consommateurs attendent que les données sur les prix soient disponibles dans un format utile, de nombreux employeurs pourront commencer à chercher immédiatement des moyens d'économiser de l'argent sur les coûts des soins de santé.

"C'est la première fois que les employeurs peuvent lever le rideau", a déclaré Cynthia Fisher, fondatrice et présidente de PatientRightsAdvocate.org, une organisation à but non lucratif axée sur la promotion de la transparence des prix des soins de santé.

"Et les employeurs vont être assez surpris de voir à quel point certains des tarifs négociés par leur propre opérateur sont médiocres, ou par leur administrateur tiers s'ils sont auto-assurés", a-t-elle déclaré.

Si les employés d'une entreprise paient des frais plus élevés pour un certain service, comme une radiographie ou une arthroplastie du genou, l'employeur peut essayer d'amener l'assureur à négocier de meilleurs tarifs avec les prestataires.

Si cela ne fonctionne pas, l'employeur pourrait contracter directement avec un fournisseur de soins médicaux ou passer à un autre assureur.

Cela pourrait avoir un impact sur les prix, mais pas d'une manière à laquelle certaines personnes s'attendent.

"Cela pourrait réduire l'écart que différents assureurs paient pour un service", a déclaré Fendrick. « Mais cela ne garantit pas que le prix baissera. En fait, cela pourrait augmenter.

Par exemple, si un médecin ou un autre prestataire constate qu'il est moins payé pour un service que d'autres prestataires, il peut augmenter son tarif.

Dans quelle mesure les assureurs s'y conformeront-ils ?

Un autre facteur qui pourrait avoir un impact sur le déploiement de cette règle est la rapidité avec laquelle les assureurs publient les données de prix en ligne.

Après que la règle hospitalière ait été en place pendant un an, seuls 14% des hôpitaux étaient en conformité, selon une analyse de PatientRightsAdvocate.org.

"[La règle de transparence des prix des hôpitaux] s'est avérée être à peine une éclaboussure", a déclaré Fendrick, "en raison du fait que si peu d'hôpitaux ont effectivement affiché leurs tarifs".

Et bon nombre de ceux qui ont affiché leurs tarifs n'ont pas permis aux consommateurs de voir facilement quels étaient leurs débours pour un service particulier, a-t-il ajouté.

Cette fois, CMS a augmenté les amendes pour les assureurs et les employeurs auto-assurés qui ne publient pas les données jusqu'à 100 $ par jour - par violation et par inscrit au régime de santé.

Avec des milliers d'adhérents et des centaines de services couverts, cela peut s'accumuler rapidement, de sorte que les assureurs pourraient être plus motivés pour rendre les informations sur les prix disponibles plus tôt.

De plus, "les assureurs ont généralement des capacités analytiques et informatiques [informatiques] assez solides", a déclaré Abraham, ce qui leur permettra de fournir plus facilement des informations aux consommateurs.

"Il sera donc intéressant de voir ce qui se passera avec le respect de la règle par les assureurs", a-t-elle déclaré.

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