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Los defensores de los pacientes dicen que se niegan cada vez más reclamos por servicios médicos que los consumidores asumen que están cubiertos por su compañía de seguros.

Después de recibir una serie de diagnósticos erróneos, William Townsend todavía se sentía mal.Finalmente, durante una visita familiar, lo llevaron a una sala de emergencias en Nueva Jersey en 2016.

“Descubrieron que había una gran cantidad de líquido acumulándose alrededor de mi corazón”,Townsend, dueño de una tienda de cómics en Schenectady, Nueva York, le dijo a Healthline. “Si hubiera esperado unos días más, los líquidos lo habrían exprimido”.

Para ayudarlo, los médicos colocaron un tubo en el pecho de Townsend para drenar los líquidos.Fue puesto en libertad 11 días después.

Una vez que estuvo curado, enfrentó otra batalla.

Townsend tenía un plan de seguro de salud con deducible alto y pronto se encontró con una factura médica por un total de $180,000.

Su aseguradora pagó menos de la mitad de la factura y nunca explicó por qué.Townsend se apresuró a improvisar el resto del pago.

Su historia no es única.

Los expertos dicen que las aseguradoras niegan cada vez más reclamos válidos que pueden variar desde servicios esenciales como atención en la sala de emergencias y dispositivos médicos vitales hasta tratamientos que algunas aseguradoras denominan "falta de necesidad médica".

En una historia para Los Angeles Times, el escritor David Lazarus comparte cómo su aseguradora rechazó su reclamo médico por una nueva bomba de insulina.Aunque Lazarus tiene diabetes tipo 1, la bomba fue etiquetada como “falta de necesidad médica”.

“Esta pelea es un área gris”,Lisa Zamosky, directora sénior de asuntos del consumidor en eHealth, le dijo a Healthline. “Cuando las aseguradoras revisan estos casos, se determina que algo que parece médicamente necesario no lo es. Esa determinación es una lucha continua”.

Para los pacientes, las denegaciones de reclamos de cualquier tipo pueden ser devastadoras.

Más de una cuarta parte de los adultos estadounidenses tienen dificultades para pagar sus facturas médicas, según Kaiser Family Foundation.Y la deuda médica ya es el camino más probable hacia la bancarrota.

Lista creciente de denegaciones de reclamos

El Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia está haciendo sonar la alarma de que se están denegando los reclamos de la sala de emergencias.

Basándose en una lista secreta de diagnósticos, Anthem Blue Cross Blue Shield niega esta cobertura en seis estados, según el grupo de médicos.

Si una visita de emergencia no termina siendo una emergencia, los pacientes deben pagar la factura.

“Si alguien ingresa a una sala de emergencias con síntomas, las aseguradoras deberían pagar”Dr.Darria Long Gillespie, médica y portavoz del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, le dijo a Healthline. “Es posible que los médicos no sepan la causa hasta que obtengan imágenes”.

El miedo a acumular costos en la sala de emergencias no debería ser una razón para retrasar la atención, agregó Gillespie.

Por su parte, los médicos ya están abrumados con el papeleo de las aseguradoras, dijo, y actualmente dedican del 30 al 50 por ciento de su tiempo a revisarlo.

“Este es un factor en el agotamiento de los médicos”, dijo.

Pero también se pueden descartar otros reclamos, agregan los expertos.Las denegaciones también pueden incluir dispositivos médicos, salud mental, fisioterapia, medicamentos, incluso andadores.

“Cada vez es más difícil para los pacientes obtener servicios”,Dr.Linda Girgis, médica de familia en Nueva Jersey, le dijo a Healthline. “A menudo tenemos problemas para entender por qué”.

Incluso las pruebas como las resonancias magnéticas y las ecografías necesitan autorización previa, anotó.

contraatacar

Después de varias llamadas sin respuesta a su aseguradora, Townsend terminó contratando a un defensor de pacientes para que lo ayudara.

La defensora, Adria Gross, pasó meses escribiendo cartas y haciendo llamadas telefónicas para reducir el reclamo de Townsend.Finalmente, en 2017, el hospital se llevó la mayor parte de los gastos.

Townsend dice que pagó solo $6,200 de su propio bolsillo.

Sin embargo, lo que suele esperar a otros pacientes es un largo proceso de apelación de reclamos.

No tenga miedo de presentar una apelación y siga luchando, aconseja Girgis.

“Cada aseguradora tiene su propio conjunto de pautas y lo que está cubierto”, dijo. “Y no te enteras hasta que recibes la factura”.

Pero las apelaciones pueden dar buenos resultados.Los expertos estiman que al menos la mitad de todas las apelaciones las ganan los pacientes, aunque muchos menos van por ese camino.

Algunas denegaciones de reclamos son fáciles de arreglar.Estos incluyen cosas como códigos de facturación incorrectos, que se pueden aclarar llamando al departamento de facturación de la compañía de seguros.

Para apelaciones más complejas, averigüe por qué se rechazó su reclamo y cómo funciona el proceso, dicen los expertos.

“En el camino, obtenga todo por escrito”, dijo Gross.

Uno de sus clientes recibió aprobación verbal por teléfono de que se pagaría una reclamación.

“La aseguradora lo devolvió y nunca lo pagó”, dijo.

Si falla una apelación a una aseguradora, hay otra opción.

Los pacientes tienen derecho legal a una revisión externa con el departamento de seguros de un estado.

“Mantendrá o no la decisión de la aseguradora”, dijo Zamosky.

Sin embargo, no ignore la factura médica, advierte.

“Los proveedores de deducibles altos se están volviendo más agresivos en la búsqueda de fondos”,dijo Zamosky. “Entonces su caso puede terminar en colecciones”.

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