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  • A partir del 1 de julio, los consumidores pueden acceder a datos que muestran cuánto pagan las aseguradoras a diferentes proveedores por servicios médicos.
  • La Regla Final de Transparencia en la Cobertura, emitida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), se está implementando en tres etapas.
  • En las fases posteriores, las aseguradoras también deberán proporcionar una herramienta de comparación de precios en línea que permita a los consumidores ver cuánto pagarían de su bolsillo por un servicio de un proveedor específico.

Una nueva regla federal que entró en vigencia el 1 de julio brinda a los consumidores y empleadores una mirada largamente esperada sobre lo que las aseguradoras pagan a los proveedores por la atención médica.

La Regla Final de Transparencia en la Cobertura, emitida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), se está implementando en tres etapas.

Para la primera fase de este mes, las aseguradoras de salud y los empleadores autoasegurados deben publicar las tarifas que negociaron con los proveedores médicos participantes para todos los servicios de salud cubiertos.

Además, las aseguradoras deben publicar las tarifas permitidas y los cargos facturados por los servicios prestados por proveedores fuera de la red.

Dr.UNA.Mark Fendrick, director del Centro para el Diseño de Seguros Basado en el Valor (V-BID) de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, Michigan, dijo que esta regla mueve el sistema de salud del país hacia una mayor transparencia de precios.

“Cualquier cosa que brinde más información para que las personas puedan ver lo que otros están pagando por la atención médica es un importante paso adelante”, dijo.

La información inicial no es fácil de usar

Para la primera fase, las aseguradoras solo necesitan hacer que las tarifas estén disponibles como un archivo legible por máquina.Dado el formato y la gran cantidad de servicios cubiertos incluidos en el archivo, es poco probable que esta información sea útil para muchos consumidores.

Sin embargo, en las fases posteriores, las aseguradoras también deberán proporcionar una herramienta de comparación de precios en línea que permita a los consumidores ver cuánto pagarían de su bolsillo por un servicio de un proveedor específico, primero por 500 servicios comunes (también conocidos como "comprables") y luego para todos los servicios.

Además, los datos legibles por máquina son de acceso público, por lo que los empresarios pueden crear herramientas más fáciles de usar que permitan a los consumidores estimar los costos de bolsillo para la atención médica antes de realizarse un procedimiento.

“Hay muchos expertos que podrán tomar estos datos y potencialmente convertirlos en un formato que sea útil para los consumidores”, dijo Jean Abraham, PhD, profesora y economista de la salud en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Minnesota en Minneapolis.

Estas herramientas de terceros podrían estar disponibles antes de la fecha límite de la fase dos de enero de 2023, agregó.

Después de que una regla de transparencia de precios similar para hospitales entró en vigencia a principios de 2021, Turquoise Health y otras compañías crearon herramientas en línea que permiten a los consumidores comparar precios de procedimientos realizados en hospitales de su área.

Una vez que se implementen herramientas en línea fáciles de usar para los datos de las aseguradoras, será más fácil para los consumidores estimar sus costos de bolsillo, que es lo que le interesa a la mayoría de las personas.

“A los estadounidenses no les importan los costos de atención médica; les importa lo que les cuesta”, dijo Fendrick. “Entonces, hasta que estas reglas de transparencia realmente brinden costos de desembolso en tiempo real para los consumidores, solo soy cautelosamente optimista con respecto a su éxito”.

Abraham dijo que la utilidad de esta información también depende del plan de salud de una persona.

“Por ejemplo, si un afiliado tiene un diseño de beneficios que consiste en copagos fijos ($10 o $25 por visita al consultorio), es posible que se sienta menos inclinado a preocuparse si va al médico A o al médico B por su servicio”, dijo.

Sin embargo, las personas con un plan de deducible alto o con coseguro, que les obliga a pagar un porcentaje del costo de un servicio, pueden estar más interesadas en prestar atención a los precios, agregó.

Los empleadores miran detrás de la cortina

Mientras los consumidores esperan que los datos de precios estén disponibles en un formato útil, muchos empleadores podrán comenzar a buscar de inmediato formas de ahorrar dinero en costos de atención médica.

“Esta es la primera vez que los empleadores pueden abrir el telón”, dijo Cynthia Fisher, fundadora y presidenta de PatientRightsAdvocate.org, una organización sin fines de lucro enfocada en promover la transparencia en los precios de la atención médica.

“Y los empleadores se sorprenderán bastante de lo bajas que son algunas de las tarifas negociadas por su propio proveedor, o por su administrador externo si están autoasegurados”, dijo.

Si los empleados de una empresa pagan costos de bolsillo más altos por un determinado servicio, como una radiografía o una cirugía de reemplazo de rodilla, el empleador puede intentar que la aseguradora negocie mejores tarifas con los proveedores.

Si eso no funciona, el empleador podría contratar directamente a un proveedor de atención médica o cambiar a otra aseguradora.

Esto podría afectar los precios, pero no de la manera que algunas personas esperan.

“Esto podría reducir la brecha que las diferentes aseguradoras pagan por un servicio”, dijo Fendrick. “Pero no garantiza que el precio vaya a bajar. De hecho, podría subir”.

Por ejemplo, si un médico u otro proveedor ve que se les paga menos por un servicio que a otros proveedores, pueden aumentar su tarifa.

¿Qué tan bien cumplirán las aseguradoras?

Otro factor que podría afectar la implementación de esta regla es la rapidez con la que las aseguradoras publican los datos de precios en línea.

Después de que la regla del hospital estuvo vigente durante un año, solo el 14 por ciento de los hospitales cumplían, según un análisis de PatientRightsAdvocate.org.

“[La regla de transparencia de los precios de los hospitales] resultó ser apenas un chapoteo”, dijo Fendrick, “por el hecho de que muy pocos hospitales publicaron sus tarifas”.

Y muchos de los que publicaron sus tarifas no les facilitaron a los consumidores ver cuáles fueron los costos de bolsillo para un servicio en particular, agregó.

Esta vez, CMS aumentó las multas para las aseguradoras y los empleadores autoasegurados que no publican los datos hasta $100 por día, por infracción y por afiliado al plan de salud.

Con miles de afiliados y cientos de servicios cubiertos, esto puede acumularse rápidamente, por lo que las aseguradoras pueden estar más motivadas para que la información de precios esté disponible antes.

Además, "las aseguradoras generalmente tienen capacidades analíticas y de TI [tecnología de la información] bastante sólidas", dijo Abraham, lo que les facilitará proporcionar información a los consumidores.

“Entonces, será interesante ver qué sucede con el cumplimiento de la regla por parte de las aseguradoras”, dijo.

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