Sitemap

Οι υποστηρικτές των ασθενών λένε ότι όλο και περισσότερες αξιώσεις απορρίπτονται για ιατρικές υπηρεσίες που οι καταναλωτές υποθέτουν ότι καλύπτονται από την ασφαλιστική τους εταιρεία.

Αφού έλαβε μια σειρά από λανθασμένες διαγνώσεις, ο William Townsend αισθανόταν ακόμα άρρωστος.Τελικά, κατά τη διάρκεια μιας οικογενειακής επίσκεψης, μεταφέρθηκε σε δωμάτιο έκτακτης ανάγκης στο Νιου Τζέρσεϊ το 2016.

«Ανακάλυψαν ότι υπήρχε μια τεράστια ποσότητα υγρού που συγκεντρωνόταν γύρω από την καρδιά μου».Ο Τάουνσεντ, ο οποίος έχει ένα κατάστημα κόμικς στο Schenectady της Νέας Υόρκης, είπε στο Healthline. «Αν περίμενα άλλες λίγες μέρες, τα υγρά θα το είχαν πιέσει».

Για να τον βοηθήσουν, οι γιατροί κόλλησαν ένα σωλήνα στο στήθος του Τάουνσεντ για να στραγγίσουν τα υγρά.Αφέθηκε ελεύθερος 11 μέρες αργότερα.

Μόλις θεραπεύτηκε, αντιμετώπισε μια άλλη μάχη.

Ο Τάουνσεντ είχε ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας με υψηλή έκπτωση και σύντομα βρήκε τον εαυτό του με έναν ιατρικό λογαριασμό συνολικού ύψους 180.000 δολαρίων.

Ο ασφαλιστής του πλήρωσε λιγότερο από το μισό του λογαριασμού και ποτέ δεν εξήγησε το γιατί.Ο Τάουνσεντ έτρεξε να καλύψει το υπόλοιπο της πληρωμής.

Η ιστορία του δεν είναι μοναδική.

Οι ειδικοί λένε ότι οι ασφαλιστές αρνούνται ολοένα και περισσότερο τους έγκυρους ισχυρισμούς που μπορεί να κυμαίνονται από βασικές υπηρεσίες όπως η περίθαλψη στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης και ζωτικής σημασίας ιατρικές συσκευές έως θεραπείες που ορισμένοι ασφαλιστές αναφέρουν ως «έλλειψη ιατρικής ανάγκης».

Σε μια ιστορία για τους Los Angeles Times, ο συγγραφέας David Lazarus μοιράζεται πώς ο ιατρικός ισχυρισμός του για μια νέα αντλία ινσουλίνης αρνήθηκε από τον ασφαλιστή του.Αν και ο Λάζαρος έχει διαβήτη τύπου 1, η αντλία ονομάστηκε «έλλειψη ιατρικής ανάγκης».

«Αυτός ο αγώνας είναι μια γκρίζα περιοχή»Η Lisa Zamosky, ανώτερη διευθύντρια καταναλωτικών υποθέσεων στο eHealth, είπε στο Healthline. «Όταν οι ασφαλιστές εξετάζουν αυτές τις περιπτώσεις, κάτι που φαίνεται ιατρικά απαραίτητο αποφασίζεται ότι δεν είναι. Αυτή η αποφασιστικότητα είναι ένας διαρκής αγώνας».

Για τους ασθενείς, οι αρνήσεις ισχυρισμών οποιουδήποτε είδους μπορεί να είναι καταστροφικές.

Πάνω από το ένα τέταρτο των ενηλίκων των ΗΠΑ δυσκολεύονται να πληρώσουν τους ιατρικούς τους λογαριασμούς, σύμφωνα με το Ίδρυμα Οικογένειας Κάιζερ.Και το ιατρικό χρέος είναι ήδη ο πιο πιθανός δρόμος προς τη χρεοκοπία.

Αυξανόμενη λίστα αρνήσεων αξιώσεων

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Επειγόντων Ιατρών κρούει τον κώδωνα του κινδύνου ότι διαψεύδονται οι ισχυρισμοί στα επείγοντα.

Με βάση μια μυστική λίστα διαγνώσεων, η Anthem Blue Cross Blue Shield αρνείται αυτήν την κάλυψη σε έξι πολιτείες, σύμφωνα με την ομάδα γιατρών.

Εάν μια επείγουσα επίσκεψη δεν καταλήξει να είναι επείγουσα, οι ασθενείς πρέπει να πληρώσουν το λογαριασμό.

«Αν κάποιος πάει σε ένα δωμάτιο έκτακτης ανάγκης με συμπτώματα, οι ασφαλιστές θα πρέπει να πληρώσουν»,Ο Δρ.Η Darria Long Gillespie, γιατρός και εκπρόσωπος του Αμερικανικού Κολλεγίου Επειγόντων Ιατρών, είπε στο Healthline. «Οι γιατροί μπορεί να μην γνωρίζουν την αιτία μέχρι να κάνουν απεικόνιση».

Ο φόβος της αύξησης των δαπανών για τα επείγοντα δεν πρέπει να είναι λόγος καθυστέρησης της φροντίδας, πρόσθεσε ο Gillespie.

Από την πλευρά τους, οι γιατροί έχουν ήδη γεμίσει με χαρτιά για τους ασφαλιστές, είπε, και επί του παρόντος ξοδεύουν το 30 με 50 τοις εκατό του χρόνου τους απλώς για να το οργώσουν.

«Αυτό είναι ένας παράγοντας στην εξουθένωση των γιατρών», είπε.

Αλλά και άλλοι ισχυρισμοί μπορούν να απορριφθούν, προσθέστε ειδικούς.Οι αρνήσεις μπορούν επίσης να περιλαμβάνουν ιατρικές συσκευές, ψυχική υγεία, φυσικοθεραπεία, φάρμακα — ακόμη και περιπατητές.

«Γίνεται όλο και πιο δύσκολο για τους ασθενείς να λάβουν υπηρεσίες»,Ο Δρ.Η Linda Girgis, οικογενειακή γιατρός στο New Jersey, είπε στο Healthline. «Συχνά δυσκολευόμαστε να καταλάβουμε γιατί».

Ακόμη και εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία και οι υπέρηχοι χρειάζονται προηγούμενη έγκριση, σημείωσε.

Αντεπιτίθεμαι

Μετά από πολλές αναπάντητες κλήσεις προς τον ασφαλιστή του, ο Τάουνσεντ κατέληξε να προσλάβει έναν συνήγορο ασθενή για να τον βοηθήσει.

Η δικηγόρος, Adria Gross, πέρασε μήνες γράφοντας επιστολές και τηλεφωνήματα για να μειώσει την αξίωση του Townsend.Τελικά το 2017 το νοσοκομείο έφαγε τα περισσότερα έξοδα.

Ο Τάουνσεντ λέει ότι πλήρωσε μόνο 6.200 δολάρια από την τσέπη του.

Ωστόσο, μια μακρά διαδικασία προσφυγών για αξιώσεις είναι συνήθως αυτό που περιμένει άλλους ασθενείς.

Μη φοβάστε να κάνετε έφεση και να συνεχίσετε να αγωνίζεστε, συμβουλεύει ο Γκίργκις.

«Κάθε ασφαλιστής έχει το δικό του σύνολο κατευθυντήριων γραμμών και τι καλύπτεται», είπε. «Και δεν το μαθαίνεις μέχρι να πάρεις τον λογαριασμό».

Αλλά οι προσφυγές μπορούν να αποδώσουν άψογα.Οι ειδικοί εκτιμούν ότι τουλάχιστον οι μισές προσφυγές κερδίζονται από ασθενείς, αν και πολύ λιγότεροι ακολουθούν αυτόν τον δρόμο.

Ορισμένες αρνήσεις ισχυρισμών διορθώνονται εύκολα.Αυτά περιλαμβάνουν πράγματα όπως λανθασμένους κωδικούς χρέωσης, τους οποίους μπορείτε να επιλύσετε καλώντας το τμήμα τιμολόγησης της ασφαλιστικής εταιρείας.

Για πιο περίπλοκες ενστάσεις, μάθετε γιατί απορρίφθηκε η αξίωσή σας και πώς λειτουργεί η διαδικασία, λένε οι ειδικοί.

«Στην πορεία, γράψτε τα πάντα», είπε ο Γκρος.

Σε μία από τις πελάτισσές της δόθηκε προφορική έγκριση τηλεφωνικά ότι η απαίτηση θα καταβληθεί.

«Ο ασφαλιστής το πήρε πίσω και δεν πληρώθηκε ποτέ», είπε.

Εάν η προσφυγή σε έναν ασφαλιστή αποτύχει, υπάρχει μια άλλη επιλογή.

Οι ασθενείς έχουν νόμιμο δικαίωμα σε εξωτερική εξέταση με το ασφαλιστικό τμήμα ενός κράτους.

«Είτε θα επικυρώσει είτε όχι την απόφαση του ασφαλιστή», είπε ο Zamosky.

Ωστόσο, μην αγνοήσετε τον ιατρικό λογαριασμό, προειδοποιεί.

"Οι πάροχοι με υψηλή έκπτωση γίνονται πιο επιθετικοί όσον αφορά την αναζήτηση κεφαλαίων."είπε ο Zamosky. "Έτσι η υπόθεσή σας μπορεί να καταλήξει σε συλλογές."

Tutte le categorie: Ιστολόγιο