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Patientenvertreter sagen, dass immer mehr Ansprüche für medizinische Leistungen abgelehnt werden, von denen die Verbraucher annehmen, dass sie von ihrer Versicherungsgesellschaft abgedeckt werden.

Nach einer Reihe von Fehldiagnosen fühlte sich William Townsend immer noch krank.Schließlich wurde er 2016 bei einem Familienbesuch in eine Notaufnahme in New Jersey gebracht.

„Sie entdeckten, dass sich um mein Herz herum eine riesige Menge Flüssigkeit ansammelte.“Townsend, der einen Comicbuchladen in Schenectady, New York, besitzt, sagte Healthline. „Hätte ich noch ein paar Tage gewartet, hätte es Flüssigkeiten gequetscht.“

Um ihm zu helfen, steckten die Ärzte einen Schlauch in Townsends Brust, um die Flüssigkeiten abzulassen.Elf Tage später wurde er freigelassen.

Als er geheilt war, stand er einem weiteren Kampf gegenüber.

Townsend hatte einen Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt und wurde bald mit einer Arztrechnung in Höhe von insgesamt 180.000 US-Dollar überhäuft.

Sein Versicherer zahlte weniger als die Hälfte der Rechnung und erklärte nie warum.Townsend beeilte sich, den Rest der Zahlung zusammenzuschustern.

Seine Geschichte ist nicht einzigartig.

Experten sagen, dass Versicherer zunehmend gültige Ansprüche ablehnen, die von wesentlichen Dienstleistungen wie der Versorgung in der Notaufnahme und lebenswichtigen medizinischen Geräten bis hin zu Behandlungen reichen können, die einige Versicherer als „mangelnde medizinische Notwendigkeit“ bezeichnen.

In einer Geschichte für die Los Angeles Times erzählt der Schriftsteller David Lazarus, wie sein Krankenversicherungsanspruch auf eine neue Insulinpumpe von seinem Versicherer abgelehnt wurde.Obwohl Lazarus Typ-1-Diabetes hat, wurde die Pumpe als „mangelnde medizinische Notwendigkeit“ gekennzeichnet.

„Dieser Kampf ist eine Grauzone“Lisa Zamosky, Senior Director of Consumer Affairs bei eHealth, gegenüber Healthline. „Wenn Versicherer diese Fälle prüfen, wird festgestellt, dass etwas, das medizinisch notwendig erscheint, nicht notwendig ist. Diese Entschlossenheit ist ein andauernder Kampf.“

Für Patienten kann die Verweigerung von Anträgen verheerend sein.

Laut der Kaiser Family Foundation hat mehr als ein Viertel der erwachsenen US-Amerikaner Schwierigkeiten, ihre Arztrechnungen zu bezahlen.Und medizinische Schulden sind bereits der wahrscheinlichste Weg zum Bankrott.

Wachsende Liste von Anspruchsverweigerungen

Das American College of Emergency Physicians schlägt Alarm, dass Ansprüche auf Notaufnahmen abgelehnt werden.

Basierend auf einer geheimen Liste von Diagnosen verweigert Anthem Blue Cross Blue Shield diese Abdeckung nach Angaben der Ärztegruppe in sechs Bundesstaaten.

Wenn ein Notfallbesuch kein Notfall ist, müssen die Patienten die Rechnung bezahlen.

„Wenn jemand mit Symptomen in eine Notaufnahme kommt, sollen die Versicherer zahlen“DR.Darria Long Gillespie, Ärztin und Sprecherin des American College of Emergency Physicians, gegenüber Healthline. “Ärzte kennen die Ursache möglicherweise nicht, bis sie eine Bildgebung erhalten.”

Die Angst, die Kosten für die Notaufnahme zu erhöhen, sollte kein Grund sein, die Versorgung zu verzögern, fügte Gillespie hinzu.

Ärzte würden ihrerseits bereits mit Papierkram für Versicherer überschwemmt, sagte sie, und sie verbringen derzeit 30 bis 50 Prozent ihrer Zeit damit, sich nur damit auseinanderzusetzen.

„Dies ist ein Faktor für Burnout bei Ärzten“, sagte sie.

Aber auch andere Ansprüche können rausgeschmissen werden, fügen Experten hinzu.Ablehnungen können auch medizinische Geräte, psychische Gesundheit, Physiotherapie, Medikamente – sogar Gehhilfen – umfassen.

„Für Patienten wird es immer schwieriger, Leistungen zu bekommen“DR.Linda Girgis, eine Hausärztin in New Jersey, gegenüber Healthline. „Oft haben wir Schwierigkeiten zu verstehen, warum.“

Sogar Tests wie MRTs und Ultraschall bedürfen einer vorherigen Genehmigung, bemerkte sie.

Zurückschlagen

Nach mehreren unbeantworteten Anrufen bei seinem Versicherer stellte Townsend schließlich einen Patientenanwalt ein, der ihm helfen sollte.

Die Anwältin Adria Gross verbrachte Monate damit, Briefe zu schreiben und zu telefonieren, um Townsends Anspruch zu reduzieren.Schließlich hat das Krankenhaus 2017 den größten Teil der Ausgaben übernommen.

Townsend sagt, er habe nur 6.200 Dollar aus eigener Tasche bezahlt.

Auf andere Patienten wartet jedoch in der Regel ein langwieriger Beschwerdeprozess.

Scheuen Sie sich nicht, Berufung einzulegen und weiterzukämpfen, rät Girgis.

„Jeder Versicherer hat seine eigenen Richtlinien und was abgedeckt ist“, sagte sie. „Und das erfährst du erst, wenn du die Rechnung bekommst.“

Aber Berufungen können sich gut auszahlen.Experten schätzen, dass mindestens die Hälfte aller Berufungen von Patienten gewonnen werden, obwohl weit weniger diesen Weg gehen.

Einige Anspruchsverweigerungen sind einfach zu beheben.Dazu gehören Dinge wie falsche Abrechnungscodes, die durch einen Anruf bei der Abrechnungsabteilung der Versicherungsgesellschaft geklärt werden können.

Finden Sie bei komplexeren Einsprüchen heraus, warum Ihr Anspruch abgelehnt wurde und wie der Prozess funktioniert, sagen Experten.

„Lassen Sie sich unterwegs alles schriftlich geben“, sagte Gross.

Einem ihrer Mandanten wurde am Telefon mündlich zugestimmt, dass eine Forderung bezahlt würde.

„Der Versicherer hat es zurückgenommen, und es wurde nie bezahlt“, sagte sie.

Wenn ein Rechtsmittel bei einem Versicherer scheitert, gibt es eine andere Option.

Patienten haben einen gesetzlichen Anspruch auf eine externe Überprüfung durch eine staatliche Versicherungsabteilung.

„Es wird die Entscheidung des Versicherers entweder aufrechterhalten oder nicht aufrechterhalten“, sagte Zamosky.

Ignorieren Sie die Arztrechnung jedoch nicht, warnt sie.

„Anbieter mit hohem Selbstbehalt werden immer aggressiver, wenn es um Gelder geht“,Sagte Zamosky. „Ihr Fall könnte also in Sammlungen landen.“

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