Sitemap
  • Od 1. července mají spotřebitelé přístup k údajům, které ukazují, kolik pojišťovny platí různým poskytovatelům za lékařské služby.
  • Konečné pravidlo o transparentnosti pokrytí, které vydala Centra pro služby Medicare a Medicaid Services (CMS), je zaváděno ve třech fázích.
  • V pozdějších fázích budou muset pojistitelé také poskytnout online nástroj pro srovnání cen, který spotřebitelům umožní zjistit, kolik by zaplatili z vlastní kapsy za službu od konkrétního poskytovatele.

Nové federální pravidlo, které vstoupilo v platnost 1. července, poskytuje spotřebitelům a zaměstnavatelům dlouho očekávaný pohled na to, co pojišťovny platí poskytovatelům za lékařskou péči.

Konečné pravidlo o transparentnosti pokrytí, které vydala Centra pro služby Medicare a Medicaid Services (CMS), je zaváděno ve třech fázích.

V první fázi tohoto měsíce musí zdravotní pojišťovny a sebepojištění zaměstnavatelé zveřejnit sazby, které vyjednali se zúčastněnými poskytovateli zdravotní péče za všechny zahrnuté zdravotní služby.

Kromě toho musí pojistitelé zveřejnit povolené sazby za služby poskytované poskytovateli mimo síť a účtované poplatky z nich.

Dr.A.Mark Fendrick, ředitel Centra pro Value-Based Insurance Design (V-BID) na University of Michigan v Ann Arbor v Michiganu, uvedl, že toto pravidlo posouvá zdravotnický systém země k větší transparentnosti cen.

"Cokoli, co poskytuje více informací, aby lidé viděli, co ostatní platí za zdravotní péči, je důležitým krokem vpřed," řekl.

Prvotní informace nejsou uživatelsky přívětivé

V první fázi musí pojistitelé zpřístupnit sazby pouze jako strojově čitelný soubor.Vzhledem k formátu a velkému počtu zahrnutých služeb obsažených v souboru je nepravděpodobné, že by tyto informace byly pro mnoho spotřebitelů užitečné.

V pozdějších fázích však budou muset pojistitelé také poskytnout online nástroj pro srovnávání cen, který spotřebitelům umožní zjistit, kolik by zaplatili z vlastní kapsy za službu od konkrétního poskytovatele – nejprve za 500 běžných (neboli „nakupovatelných“) služeb a pak za všechny služby.

Strojově čitelná data jsou navíc veřejně přístupná, takže podnikatelé mohou vytvářet uživatelsky přívětivější nástroje, které spotřebitelům umožní odhadnout své kapesné náklady na lékařskou péči ještě před provedením zákroku.

„Existuje spousta odborníků, kteří budou schopni vzít tato data a potenciálně je převést do formátu, který bude použitelný pro spotřebitele,“ řekl Jean Abraham, PhD, profesor a ekonom v oblasti zdravotnictví na University of Minnesota School of Public Health v Minneapolis.

Tyto nástroje třetích stran by mohly být zavedeny před termínem druhé fáze v lednu 2023, dodala.

Poté, co na začátku roku 2021 vstoupilo v platnost podobné pravidlo cenové transparentnosti pro nemocnice, Turquoise Health a další společnosti vytvořily online nástroje, které spotřebitelům umožňují porovnávat ceny za procedury prováděné v nemocnicích v jejich oblasti.

Jakmile budou k dispozici uživatelsky přívětivé online nástroje pro data pojistitelů, bude pro spotřebitele snazší odhadnout své kapesné náklady, což je to, co většinu lidí zajímá.

„Američané se nestarají o náklady na zdravotní péči; starají se o to, co je to stojí,“ řekl Fendrick. „Dokud tedy tato pravidla transparentnosti skutečně neposkytnou spotřebitelům hotové náklady v reálném čase, jsem ohledně jejich úspěchu jen opatrně optimistický.“

Abraham řekl, jak užitečná tato informace závisí také na zdravotním plánu člověka.

„Například, pokud má zapsaná osoba plán benefitů, který představuje paušální spoluúčast – 10 nebo 25 $ za návštěvu v ordinaci – může být méně nakloněno tomu, aby se staral o to, zda půjdou kvůli své službě k lékaři A nebo k lékaři B,“ řekla.

Lidé s plánem s vysokou spoluúčastí nebo lidé se spolupojištěním, které od nich vyžaduje, aby zaplatili určité procento z ceny služby, však mohou mít větší zájem věnovat pozornost cenám, dodala.

Zaměstnavatelé se dívají za oponu

Zatímco spotřebitelé čekají, až budou cenová data zpřístupněna v užitečném formátu, mnoho zaměstnavatelů bude moci okamžitě začít hledat způsoby, jak ušetřit peníze na nákladech na zdravotní péči.

"Toto je poprvé, co zaměstnavatelé mohou stáhnout oponu," řekla Cynthia Fisher, zakladatelka a předsedkyně neziskové organizace PatientRightsAdvocate.org, která se zaměřuje na podporu transparentnosti cen zdravotní péče.

"A zaměstnavatelé budou docela překvapeni, jak špatné jsou některé sazby vyjednané jejich vlastním dopravcem nebo jejich správcem třetí strany, pokud jsou samopojištěni," řekla.

Pokud zaměstnanci společnosti platí vyšší kapesné za určitou službu, jako je rentgen nebo náhrada kolenního kloubu, zaměstnavatel se může pokusit přimět pojistitele, aby s poskytovateli vyjednal lepší sazby.

Pokud to nefunguje, může zaměstnavatel uzavřít smlouvu přímo s poskytovatelem lékařské péče nebo přejít k jinému pojistiteli.

To by mohlo ovlivnit ceny, ale ne způsobem, který někteří lidé očekávají.

"To by mohlo snížit rozdíl, který různé pojišťovny platí za službu," řekl Fendrick. „To ale nezaručuje, že cena půjde dolů. Vlastně by to mohlo jít nahoru."

Pokud například lékař nebo jiný poskytovatel zjistí, že za službu dostává nižší plat než jiní poskytovatelé, může zvýšit svou sazbu.

Jak dobře budou pojišťovny plnit?

Dalším faktorem, který by mohl mít vliv na zavedení tohoto pravidla, je, jak rychle pojišťovny zveřejňují údaje o cenách online.

Poté, co nemocniční pravidlo platilo rok, podle analýzy PatientRightsAdvocate.org je dodržovalo pouze 14 procent nemocnic.

„[Pravidlo transparentnosti cen v nemocnicích] se ukázalo být sotva šplouchnutím,“ řekl Fendrick, „kvůli skutečnosti, že tak málo nemocnic ve skutečnosti zveřejnilo své sazby.“

A mnoho z těch, kteří zveřejnili své sazby, neusnadnilo spotřebitelům zjistit, jaké jsou jejich kapesné náklady na konkrétní službu, dodal.

Tentokrát společnost CMS zvýšila pokuty pro pojistitele a sebepojištěné zaměstnavatele, kteří nezveřejňují data až na 100 USD za den – za porušení a na každého přihlášeného do zdravotního plánu.

S tisíci přihlášenými a stovkami krytých služeb se to může rychle sčítat, takže pojistitelé mohou být více motivováni zpřístupnit informace o cenách dříve.

Kromě toho „pojistitelé mají obecně velmi silné analytické a IT [informační technologie] schopnosti,“ řekl Abraham, což jim usnadní poskytování informací spotřebitelům.

"Bude tedy zajímavé sledovat, co se stane s dodržováním pravidel pojišťovnou," řekla.

Všechny kategorie: Blog