Sitemap

يقول المدافعون عن المرضى إنه يتم رفض المزيد والمزيد من المطالبات للخدمات الطبية التي يفترض المستهلكون أنها مغطاة من قبل شركة التأمين الخاصة بهم.

بعد تلقي سلسلة من التشخيصات الخاطئة ، كان ويليام تاونسند لا يزال يشعر بالمرض.أخيرًا ، خلال زيارة عائلية ، تم نقله إلى غرفة الطوارئ في نيوجيرسي في عام 2016.

"اكتشفوا أن هناك كمية هائلة من السوائل تتجمع حول قلبي ،"أخبر تاونسند ، الذي يملك متجر كتب هزلية في شينيكتادي ، نيويورك ، هيلث لاين. "لو انتظرت بضعة أيام أخرى ، لعصرها السوائل."

لمساعدته ، وضع الأطباء أنبوبًا في صدر تاونسند لتصريف السوائل.أطلق سراحه بعد 11 يوما.

بمجرد أن تم شفاؤه ، واجه معركة أخرى.

كان لدى تاونسند خطة تأمين صحي ذات خصومات عالية ، وسرعان ما وجد نفسه متورطًا في فاتورة طبية يبلغ مجموعها 180 ألف دولار.

دفعت شركة التأمين الخاصة به أقل من نصف الفاتورة ولم توضح السبب.سارع تاونسند لتجميع بقية المبلغ.

قصته ليست فريدة من نوعها.

يقول الخبراء إن شركات التأمين ترفض بشكل متزايد المطالبات الصحيحة التي يمكن أن تتراوح من الخدمات الأساسية مثل رعاية غرفة الطوارئ والأجهزة الطبية الحيوية إلى العلاجات التي يشير إليها بعض شركات التأمين على أنها "نقص في الضرورة الطبية".

في قصة لصحيفة لوس أنجلوس تايمز ، يشارك الكاتب ديفيد لازاروس كيف أن شركة التأمين الخاصة به رفضت مطالبته بمضخة الأنسولين الجديدة.على الرغم من إصابة لازاروس بداء السكري من النوع الأول ، إلا أن المضخة وُصفت بأنها "تفتقر إلى الضرورة الطبية".

"هذه المعركة رمادية ،"قالت ليزا زاموسكي ، مديرة شؤون المستهلك في الصحة الإلكترونية ، لموقع Healthline. "عندما تراجع شركات التأمين هذه الحالات ، هناك أمر يبدو ضروريًا طبيًا يتحدد أنه ليس كذلك. هذا التصميم هو معركة مستمرة ".

بالنسبة للمرضى ، يمكن أن يكون الرفض من أي نوع أمرًا مدمرًا.

يعاني أكثر من ربع البالغين في الولايات المتحدة لدفع فواتيرهم الطبية ، وفقًا لمؤسسة Kaiser Family Foundation.والدين الطبي هو بالفعل الطريق الأكثر احتمالا للإفلاس.

تزايد قائمة رفض المطالبات

تدق الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ ناقوس الخطر بشأن رفض مطالبات غرفة الطوارئ.

استنادًا إلى قائمة التشخيصات السرية ، تنفي Anthem Blue Cross Blue Shield هذه التغطية في ست ولايات ، وفقًا لمجموعة الأطباء.

إذا لم تصبح زيارة الطوارئ حالة طارئة ، يتعين على المرضى دفع الفاتورة.

"إذا ذهب شخص ما إلى غرفة الطوارئ ظهرت عليه الأعراض ، فيجب على شركات التأمين الدفع ،"دكتور.داريا لونج جيليسبي ، طبيبة ومتحدثة باسم الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ ، أخبر هيلث لاين. "قد لا يعرف الأطباء السبب حتى يتم تصويرهم."

وأضاف جيليسبي أن الخوف من زيادة تكاليف غرفة الطوارئ لا ينبغي أن يكون سببًا لتأخير الرعاية.

وقالت إن الأطباء من جانبهم غارقون بالفعل في الأعمال الورقية لشركات التأمين ، وهم يقضون حاليًا 30 إلى 50 بالمائة من وقتهم في الحرث من خلالها.

قالت "هذا عامل في نضوب الطبيب".

لكن يمكن أيضًا استبعاد الادعاءات الأخرى ، أضف الخبراء.يمكن أن تشمل حالات الإنكار أيضًا الأجهزة الطبية ، والصحة العقلية ، والعلاج الطبيعي ، والأدوية - وحتى أجهزة المشي.

"تزداد صعوبة حصول المرضى على الخدمات ،"دكتور.أخبرت ليندا جرجس ، طبيبة الأسرة في نيوجيرسي ، Healthline. "غالبًا ما نواجه صعوبة في فهم السبب."

وأشارت إلى أنه حتى الاختبارات مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية تحتاج إلى إذن مسبق.

دافع

بعد عدة مكالمات دون إجابة لشركة التأمين الخاصة به ، انتهى الأمر بتاونسند بتوظيف محامٍ للمريض لمساعدته.

أمضى المحامي ، Adria Gross ، شهورًا في كتابة الرسائل وإجراء مكالمات هاتفية لتقليل مطالبة تاونسند.أخيرًا ، في عام 2017 ، استهلك المستشفى معظم النفقات.

يقول تاونسند إنه دفع 6200 دولار فقط من جيبه الخاص.

عادة ما تكون عملية الطعن الطويلة في المطالبات هي ما ينتظر المرضى الآخرين.

لا تخف من تقديم استئناف ومواصلة القتال ، يا جرجس.

وقالت "كل شركة تأمين لديها مجموعة من المبادئ التوجيهية الخاصة بها وما يتم تغطيته". "ولن تكتشف ذلك حتى تحصل على الفاتورة."

لكن النداءات يمكن أن تؤتي ثمارها بشكل جيد.يقدر الخبراء أن نصف طلبات الاستئناف على الأقل فاز بها المرضى ، على الرغم من أن عددًا أقل بكثير يذهب إلى هذا الطريق.

بعض حالات رفض الادعاءات سهلة الإصلاح.وتشمل هذه أشياء مثل رموز الفواتير الخاطئة ، والتي يمكن محوها عن طريق الاتصال بقسم الفواتير في شركة التأمين.

بالنسبة للطلبات الأكثر تعقيدًا ، اكتشف سبب رفض مطالبتك وكيف تتم العملية ، كما يقول الخبراء.

قال جروس: "على طول الطريق ، احصل على كل شيء مكتوبًا".

حصلت إحدى عملائها على موافقة شفهية عبر الهاتف على دفع المطالبة.

قالت: "استعادتها شركة التأمين ، ولم يتم دفعها قط".

إذا فشل الاستئناف المقدم إلى شركة التأمين ، فهناك خيار آخر.

للمرضى الحق القانوني في مراجعة خارجية مع إدارة التأمين بالولاية.

وقال زاموسكي "إما أنها ستؤيد أو لا تؤيد قرار شركة التأمين".

لا تتجاهل الفاتورة الطبية ، رغم ذلك ، تحذر.

"أصبح مقدمو الخدمة الذين يتقاضون رسومًا عالية للخصم أكثر جرأة في السعي وراء الأموال"قال زاموسكي. "لذلك قد ينتهي الأمر بقضيتك في مجموعات."

جميع الفئات: مدونات